依申请公开表

来源:酒泉市文广新局时间:2017年07月04日





  娱乐场所行政指导申请表

                                                              申请日期:     年月日           编号:

拟筹建场所名称


筹建地址



经营范围

(□歌舞□游艺)娱乐场所

咨询事项

□        法律法规

□        现场指导

□是□否  需要书面答复


注:申请现场指导的应当提交申请人身份证明材料。


申请人意见


  根据《娱乐场所管理条例》及《娱乐场所管理办法》相关规定,本人(单位)拟设立(□歌舞□游艺)娱乐场所,现申请行政指导。

申请人:                     年  月  日

联系电话




联系地址






 娱乐场所设立行政指导意见书


  年  月  日,依筹建人     申请,本部门对位于       的拟设立娱乐场所进行实地指导,提出如下意见:

是否含有住宅

  □是 □否

是否在博物馆内

  □是 □否

是否在图书馆内

  □是 □否

是否在文物保护单位建筑内

  □是 □否

是否在居民住宅区

  □是 □否

是否在中小学校周围

  □是 □否

是否在医院周围

  □是 □否

是否在机关周围

  □是 □否

是否在车站、机场内

  □是 □否

是否在地下一层以下

  □是 □否

是否与危险化学品仓库毗邻

  □是 □否

其它







  









  游艺娱乐场所申请登记表(正面)

申请事项

设立□延续□补证□

送达方式

自取□挂号信□快递到付□

申请类型

内资□   港澳合资合作独资□    台湾合资合作□

台湾独资□    外商独资□       中外合资合作□

  基 本 情 况

申请人


住  所


注册资本

  (万元)

经济类型


使用面积

  (㎡)

游艺机数量


场所电话/传真


游戏机数量


法 定 代 表 人

姓名


电话


移动电话


身份证件类型


证件号码


户籍所在地址


主 要 负 责 人

姓名


电 话


移动电话


身份证件类型


证件号码


户籍所在地址


资 本 构 成

投资方名称或姓名

  国家或地区

  出资额(万元)

出资

比例

















联系人


  本人(单位)申请设立游艺娱乐场所,遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定,本人(单位)确保所提供的申报材料全部真实有效,并且对材料实质内容的真实性负责。


  申请人(签章):         年  月  日


移动电话


电话/

传真

















  申请人提交的申请材料列表(背面)

序号

项目

提交情况(提交的打“√”)

1

登记表


2

营业执照副本


3

场所合法使用证明


4

投资人、法定代表人和主要负责人的身份证明


5

投资人、法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明


6

场所内部结构平面图


7

《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》


8

环境保护行政部门出具的批准文件


9

游戏游艺设施设备情况登记表


10

申请设立中外合资合作经营的娱乐场所,还应当提交商务主管部门的批准文件




  游戏游艺设备登记表

序号

  游戏游艺设备名称

  生产厂家信息

  备注

 1




 2




 3




 4




 5




 6




 7




 8




 9




 10




 11




 12




 13




 14




 15




 16




  合计(台数)










  投资人、法定代表人或者主要负责人声明


  姓  名:                     

  身份证件号:                             

  户籍所在地(常住地):                     

  担  任: □娱乐场所投资人

  □娱乐场所法定代表人

  □娱乐场所主要负责人


  郑重声明,本人符合《娱乐场所管理条例》关于开办娱乐场所、参与娱乐场所经营活动以及在娱乐场所内从业的相关规定,无《娱乐场所管理条例》第四条、第五条、第五十二条规定情形。

  本人对声明内容的真实性负责。

  声明人(签字):                            年  月  日



  娱乐场所设立实地检查表


                                                               检查日期:    年    月    日

申请人


设立地点


经营范围

(□歌舞  □游艺)娱乐

使用面积

  ㎡

联系人


联系电话


  现

  场

  检

  查

  记

  录

该场所位于     该场所所在建筑用途为     (□是□否)符合《娱乐场所管理条例》第七条及《娱乐场所管理办法》第六条对娱乐场所设立地点要求(□是□否)达到所在地省级文化行政部门规定的娱乐场所设立最低面积标准(□是□否)经营场所地理位置符合规定(□是□否)申请人提供的场所内部结构平面图与实际情况相符(□是□否)游戏游艺分区经营(□是□否)游戏游艺设备与文化部公布的机型机种相符


  检

  查

  意

  见


检查人:                  年  月  日







  设立娱乐场所公示


  本行政机关于  年  月  日受理     提出的设立(□歌舞□游艺)娱乐场所的行政许可申请。现将有关情况公示如下,公示日期自    年  月  日至    年  月  日:

  申 请 人:

  场所地址:

  经营范围:

法定代表人、主要负责人、投资人情况

类  别

  姓名

  性别

  户籍或国籍

  备注

法定代表人





主要负责人





投资人





投资人





投资人











  根据《行政许可法》、《娱乐场所管理条例》相关规定,行政许可申请人、利害关系人享有申请听证的权力。有关人员可以于公示截止之日前向本机关提出听证申请,本机关应当在接到申请之日起20个工作日内组织听证。逾期未提出听证申请的,视为放弃听证权利,本机关依法作出行政许可决定。

  依法组织听证所需时间不计算在行政许可期限内。

  联系电话:        传真:

  通讯地址:        邮编:

  公示机关:           年 月 日


听证笔录(正面)


  一、听证时间:

  二、听证地点:

  三、听证主持人

  姓名:        单位:

  四、听证申请人

  姓名:        身份证件号码:

  五、听证出席人员表

序号

  类  别

  姓  名

  身份证件号

  备注

1

行政审批机构代表




2




3




4

设立场所申请人




5




6




7

利害关系人




8




9




10

其他有关人员




11




12






  (背面)

听证记录

听证事项


发言人

发言内容

签字确认






























  娱乐场所变更申请登记表

申请人


娱乐经营许可证号


娱乐经营许可证发证日期


娱乐经营许可证有效期


申请事项

变更后的信息

□变更名称、注册资本、住所


□变更法定代表人


□变更主要负责人


□变更投资人


□改建、扩建营业场所


□变更场地


 



  本人(单位)根据《娱乐场所管理条例》及《娱乐场所管理办法》相关规定,申请对以上所选事项进行变更。本人(单位)确保所提供的申报材料全部真实有效,并且对材料实质内容的真实性负责。


申请人(签章):          年  月  日

联系人


联系方式