依申请公开表

来源:酒泉市文广新局时间:2017年07月03日



 娱乐场所行政指导申请表

  申请日期:      年  月  日                  编号:

拟筹建场所名称


筹建地址



经营范围

(□歌舞□游艺)娱乐场所

咨询事项

□        法律法规

□        现场指导

□是□否  需要书面答复


注:申请现场指导的应当提交申请人身份证明材料。


申请人意见


根据《娱乐场所管理条例》及《娱乐场所管理办法》相关规定,本人(单位)拟设立(□歌舞□游艺)娱乐场所,现申请行政指导。


申请人:                                    年  月  日

联系电话




联系地址








 娱乐场所设立行政指导意见书


  年 月 日,依筹建人   申请,本部门对位于    的拟设立娱乐场所进行实地指导,提出如下意见:

是否含有住宅

 □是 □否

 是否在博物馆内

□是 □否

是否在图书馆内

 □是 □否

是否在文物保护单位

建筑内

□是 □否

是否在居民住宅区

 □是 □否

是否在中小学校周围

□是 □否

是否在医院周围

 □是 □否

是否在机关周围

□是 □否

是否在车站、机场内

 □是 □否

是否在地下一层以下

□是 □否

是否与危险化学品

仓库毗邻

 □是 □否

其它







  













注:1.行政指导不属于行政许可受理程序;

2.以上行政指导意见根据指导当日情况作为筹建人设立场所的参考,作出行政许可决定以申请人递交的设立娱乐场所申请为准。


歌舞娱乐场所申请登记表(正面)

申请事项

设立□延续□补证□

  送达方式

  自取□挂号信□快递到付□

申请类型

内资□   港澳合资合作独资□    台湾合资合作□

台湾独资□    外商独资□       中外合资合作□

  基

申请人


住  所


注册资本

 (万元)

  经济类型


使用面积

 (㎡)

  包间数量


核定人数


  从业人数


场所电话/传真


定 代 表 人

姓名


电话


移动电话


身份证件类型


证件号码


户籍所在地址


主 要 负 责 人

姓名


电话


移动电话


身份证件类型


证件号码


户籍所在地址


本 构

投资方名称或姓名

国家或地区

出资额(万元)

出资比例

















联系人


  本人(单位)申请设立歌舞娱乐场所,遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定,本人(单位)确保所提供的申报材料全部真实有效,并且对材料实质内容的真实性负责。


  申请人(签章):           年  月  日


移动电话


电话/

传真













 申请人提交的申请材料列表(背面)

序号

项目

提交情况(提交的打“√”)

1

登记表


2

营业执照副本


3

场所合法使用证明


4

投资人、法定代表人、主要负责人的身份证明


5

投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明


6

场所内部结构平面图


7

《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》


8

环境保护行政部门出具的批准文件


9

申请设立中外合资合作的娱乐场所,还应当提交商务主管部门的批准文件





  投资人、法定代表人或者主要负责人声明


  姓名:                                           

  身份证件号:                                         

  户籍所在地(常住地):                                     

  担  任: □娱乐场所投资人

               □娱乐场所法定代表人

              □娱乐场所主要负责人


  郑重声明,本人符合《娱乐场所管理条例》关于开办娱乐场所、参与娱乐场所经营活动以及在娱乐场所内从业的相关规定,无《娱乐场所管理条例》第四条、第五条、第五十二条规定情形。

  本人对声明内容的真实性负责。




  声明人(签字):                            年  月  日